Opvang Oekraïne

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

Informatie over de opvanglocatie

Adres Dit veld is verplicht in te vullen

Postcode Dit veld is verplicht in te vullen

Gemeente Dit veld is verplicht in te vullen

Straat Dit veld is verplicht in te vullen

Huisnummer Dit veld is verplicht in te vullen

Bus

Hoeveel personen kunnen er worden opgevangen? Dit veld is verplicht in te vullen

Kunnen er huisdieren opgevangen worden? Dit veld is verplicht in te vullen

Voornaam Dit veld is verplicht in te vullen

Naam Dit veld is verplicht in te vullen

Telefoon / gsm Dit veld is verplicht in te vullen

bv. 050 12 34 56 of 0474 12 23 45

E-mail

Status

Dit veld wordt achteraf ingevuld door medewerkers van Oudsbergen.